臺北市立聯合醫院附設護理之家暨住宿長照機構 入住預約登記 【收費標準說明】 *請填細填寫相關資料業留下您的聯絡電話、姓名,以便相關業務承辦人員儘速與您連絡
(不含例假日及國定假日)
姓名*
身分證字號*
性別*
出生日期* (可輸入民國年,如:0450210)
戶籍地*
身心障礙手冊*
疫苗* COVID-19 (第 劑)
教育程度*
婚姻狀況*
同住成員*
主要照顧者*
居住狀態* 家中 機構 ( ) 醫院: ( )醫院 ( )病房
經濟狀況* 其他:
疾病狀況* 失智症 精神疾病 ( 思覺失調症 躁鬱症 憂鬱症 ) 其他 (說明: )
意識狀況*
肢體活動 *
身體管路*
二、希望入住院區*
三、申請房型* 院區房型說明如下:
  • 中興:單人/雙人/3人
  • 仁愛:單人/雙人/4人
  • 和平:單人/雙人/3人/4人
  • 忠孝:雙人/4人/6人
  • 陽明:單人/雙人/5人/6人
  • 松德:3人/4人/5人
  • 信義廣慈:單人/4人
*可複選,建議多選擇不同房型,增加提早入住機會
四、聯絡人資料
姓名1*
電話1*
姓名2*
電話2*
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