| 姓名* |
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| 身分證字號* |
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| 性別* |
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| 出生日期* |
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| 戶籍地* |
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| 身心障礙手冊* |
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| 疫苗* |
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| 教育程度* |
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| 婚姻狀況* |
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| 同住成員* |
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| 主要照顧者* |
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| 居住狀態* |
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| 經濟狀況* |
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| 疾病狀況* |
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| 意識狀況* |
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| 肢體活動 * |
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| 身體管路* |
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| 二、希望入住院區* |
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| 三、申請房型* |
*可複選，建議多選擇不同房型，增加提早入住機會
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四、聯絡人資料 |
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| 姓名1* |
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| 電話1* |
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| 姓名2* |
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| 電話2* |
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