臺北市立聯合醫院附設護理之家暨住宿長照機構 入住預約登記 【收費標準說明】 *請填細填寫相關資料業留下您的聯絡電話、姓名，以便相關業務承辦人員儘速與您連絡
（不含例假日及國定假日）
姓名*
身分證字號*
性別* 男 女
出生日期* (可輸入民國年，如：0450210)
戶籍地*
身心障礙手冊*
疫苗* COVID-19 (第 劑)
教育程度*
婚姻狀況*
同住成員*
主要照顧者*
居住狀態* 家中 機構 ( ) 醫院： ( )醫院 ( )病房
經濟狀況* 其他：
疾病狀況* 失智症 （ ） 精神疾病 ( 思覺失調症 躁鬱症 憂鬱症 ) 其他 (說明： )
意識狀況*
肢體活動 *
身體管路*
二、希望入住院區*
三、申請房型* 院區房型說明如下：
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*可複選，建議多選擇不同房型，增加提早入住機會
四、聯絡人資料
姓名1*
電話1*
姓名2*
電話2*
驗証碼 送出