◎規定說明
＊本院昆明及松德院區因屬特殊專科醫院，故僅提供醫療費用證明線上申請，其餘病歷資料請至現場辦理。

一、申請項目及費用

項目 費用
醫療費用證明-中文
  • 50元/份
  • 第二份起15元/份
醫療費用證明-英文
  • 200元/份
  • 第二份起15元/份
診斷證明書影本(限已開立過)
  • 15元/份
檢驗(檢查)報告單影本
  • 未看診僅影印病歷：病歷複製基本費180元(內含10頁)，第11頁起加收每頁4元(雙面影印計2頁)。
  • 有看診且影印病歷：每頁4元(雙面影印計2頁)。
出院病歷摘要影本
  • 50元/份
  • 第二份起4元/頁
病歷影印
  • 未看診僅影印病歷：病歷複製基本費180元(內含10頁)，第11頁起加收每頁4元(雙面影印計2頁)。
  • 有看診且影印病歷：每頁4元(雙面影印計2頁)。
病歷摘要-中文
  • 400元/份
病歷摘要-英文
  • 600元/份

二、申請資格及應備證件

＊病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。
申請人 應備證件
本人申請
  • 身分證正本或其他足以證明身分之文件正本
* 其他足以證明身分之文件正本：如戶口名簿、有照片之健保卡等
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
代理人申請
  • 病人身分證正本
  • 代理人身分證正本
  • 病人之委託同意書正本
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
法定代理人申請
(未成年者、受監護宣告者)
  1. 未成年者：(自112年1月1日起，依我國民法第12條規定，滿十八歲為成年。)
    • 病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本)
    • 法定代理人身分證正本
    • 與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)
  2. 法受監護宣告者：
    • 病人身分證正本
    • 監護人或共同執行醫療相關職務範圍之全體共同監護人身分證正本
    • 與病人關係證明文件(法院裁定書正本及裁定確定證明書正本；或記載有監護人姓名的戶口名簿正本或戶籍謄本正本)
* 本項如由代理人申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
具繼承權者申請
(其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人)
  • 具繼承權者身份證正本
  • 與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
  • 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)
* 本項如由代理人申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本

三、取件方式

取件方式 說明
取件地點 各院區醫事課專責櫃檯。
取件時間 星期一至星期五8:00~17:00；星期六8:00~12:00。
證明文件
  • 申請人須持身分證明文件正本(身分證、戶口名簿、有照片之健保卡、護照或居留證等)。
  • 代理人須具委託人及代理人身份證明文件正本供查驗及影印留存，並檢具委託人或法定代理人載明意旨之委託書，始予發給。

四、注意事項：

  1. 網路申辦受理需0.5個工作天（不含國定例假日），完成後將以電話或電子郵件通知取件時間，若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。
    (取件原則：例如，非工作時段晚上10點網路申辦者，承辦人員於隔日上午12點前受理案件，完成後再行通知取件。)
  2. 本院對任何代理申請案件，如認為與申請理由不符或用意不明時，則請申請人親自辦理或透過司法程序，始予發給。
  3. 資料申請後三個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。
  4. 各院區聯絡窗口及電話：連結各院區聯絡窗口

本系統因病人隱私，需要作身份查核確認，請備齊相關資料，以保障您的安全及權益。
委託書下載
我已經詳閱以上說明且充分了解，願意配合相關規定並備妥相關證件。
病人資訊
輸入的值不是日期！
這個日期是必需的!
申請（人）資訊
◎本院昆明及松德院區因屬特殊專科醫院，故僅提供醫療費用證明線上申請，其餘病歷資料請至現場辦理。
◎如受理案件完成後，您欲接收到電子郵件通知，請務必填寫並確認資訊內容的正確性。
申請項目（證明書類限已開立過）
輸入的值不是日期！
這個日期是必需的!
不能晚於訖日!
～
輸入的值不是日期！
這個日期是必需的!
不能早於起日!

病人資訊
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申請（人）資訊
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轉診
出國
保險核保
保險理賠
兵役
訴訟
參考
重大傷病
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申請項目（證明書類限已開立過）
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 ～ 
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我不是機器人
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注意事項:

一、受理
  1. 網路申辦受理需0.5個工作天（不含國定例假日），完成後將以電話或電子郵件通知取件時間，若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。
    (取件原則：例如，非工作時段晚上10點網路申辦者，承辦人員於隔日上午12點前受理案件，完成後再行通知取件。)
  2. 本院對任何代理申請案件，如認為與申請理由不符或用意不明時，則請申請人親自辦理或透過司法程序，始予發給。
  3. 經審查有下列情事之ㄧ者，將不予受理：
    • 未具姓名或地址等無具體內容者。
    • 經查證所留姓名、地址、聯絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
    • 申請內容事項與本院業務無關者。
二、取件
  1. 申請人須持身分證明文件正本(身分證、戶口名簿、有照片之健保卡、護照或居留證等)至本院醫事課專責櫃檯，核對證件及繳費，而代理人須具委託人及代理人身份證明文件正本供查驗及影印留存，並檢具委託人或法定代理人載明意旨之委託書，始予發給。
  2. 資料申請後三個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。