◎規定說明
*本院昆明及松德院區因屬特殊專科醫院,故僅提供醫療費用證明線上申請,其餘病歷資料請至現場辦理。

一、申請項目及費用

項目 費用
醫療費用證明-中文
  • 50元/份
  • 第二份起15元/份
醫療費用證明-英文
  • 200元/份
  • 第二份起15元/份
診斷證明書影本(限已開立過)
  • 15元/份
檢驗(檢查)報告單影本
  • 4元/頁
  • 雙面影印計兩頁
出院病歷摘要影本
  • 50元/份
  • 第二份起4元/頁
病歷影印
  • 4元/頁
  • 雙面影印計兩頁
病歷摘要-中文
  • 400元/份
病歷摘要-英文
  • 600元/份

二、申請資料及應備證件

*病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。
申請人 應備證件
本人申請
  • 身分證正本或其他足以證明身分之文件正本(如:戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡)
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
受託人代為申請
  • 病人身分證正本
  • 受託人身分證正本
  • 病人之委託同意書
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
法定代理人申請
  • 病人身分證正本或戶口名簿正本(未領有身分證之未成年者)
  • 法定代理人身分證正本
  • 與病人關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本)
* 本項如由受託人代為申請,須備齊前述資料及委託同意書、受託人身分證正本
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本
具繼承權者申請
(其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人)
  • 具繼承權者身份證正本
  • 與病人關係證明文件(身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本)
  • 病人除戶證明正本(除戶謄本、死亡證明書)
* 本項如由受託人代為申請,須備齊前述資料及委託同意書、受託人身分證正本
* 外籍人士須具備護照正本或居留證正本

三、取件方式

取件方式 說明
取件地點 各院區專責櫃檯。
取件時間 星期一至星期五8:00~17:00;星期六8:00~12:00。
證明文件
  • 申請人須持身分證明文件正本(身分證、戶口名簿、有照片之健保卡、護照或居留證等)。
  • 受託人須具委託人及受託人身份證明文件正本供查驗及影印留存,並檢具委託人或法定代理人載明意旨之委託書,始予發給。

四、注意事項:

  1. 網路申辦受理需0.5個工作天(不含國定例假日),完成後將以電話或電子郵件通知取件時間,若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。
    (取件原則:例如,非工作時段晚上10點網路申辦者,承辦人員於隔日上午12點前受理案件,完成後再行通知取件。)
  2. 本院對任何代理申請案件,如認為與申請理由不符或用意不明時,則請申請人親自辦理或透過司法程序,始予發給。
  3. 資料申請後三個月內未取件,視同作廢,如有需要請重新申請。
  4. 各院區聯絡窗口及電話:連結各院區聯絡窗口

本系統因病人隱私,需要作身份查核確認,請備齊相關資料,以保障您的安全及權益。
委託書下載
我已經詳閱以上說明且充分了解,願意配合相關規定並備妥相關證件。
病人資訊
輸入的值不是日期!
這個日期是必需的!
申請(人)資訊
◎本院昆明及松德院區因屬特殊專科醫院,故僅提供醫療費用證明線上申請,其餘病歷資料請至現場辦理。
◎如受理案件完成後,您欲接收到電子郵件通知,請務必填寫並確認資訊內容的正確性。
申請項目(證明書類限已開立過)
輸入的值不是日期!
這個日期是必需的!
不能晚於訖日!
輸入的值不是日期!
這個日期是必需的!
不能早於起日!


病人資訊
{{src.CaseInfo.patient_name}}
{{src.CaseInfo.patient_number}}
{{src.CaseInfo.patient_id_number}}
{{src.CaseInfo.patient_date_of_birth | limitTo : 10}}
申請(人)資訊
{{src.CaseInfo.entrust == 'N' ? "病人本人" : "委託代理人"}}
{{AO_M_NameShortCodeTable[src.CaseInfo.bid_for_the_district]}}
{{src.CaseInfo.apply_name}}
{{src.CaseInfo.apply_relation}}
{{src.CaseInfo.apply_id_number}}
{{src.CaseInfo.apply_phone}}
{{src.CaseInfo.apply_address}}
{{src.CaseInfo.apply_mail}}
轉診
出國
保險核保
保險理賠
兵役
訴訟
參考
重大傷病
{{src.CaseInfo.for_other_txt}}
申請項目(證明書類限已開立過)
{{AO_M_SYSHDPM[el.HDEPT_CODE].HDEPT_NAME}}
{{AO_M_ApplicationTypeList[el.atl_key].atl_type_name}}
{{el.cai_count}}
{{el.cai_sdt | limitTo : 10}}
 ~ 
{{el.cai_edt | limitTo : 10}}
{{el.mother_id_number}}


我不是機器人
請輸入圖片內算式的答案,看不清楚請點圖片換新。
請注意!送出後不得再更改,如需更改請回『上一步』修正。
系統已收到您的資料

注意事項:

一、受理
  1. 網路申辦受理需0.5個工作天(不含國定例假日),完成後將以電話或電子郵件通知取件時間,若資料填寫不完全或有其他問題將有專人與您聯繫。
    (取件原則:例如,非工作時段晚上10點網路申辦者,承辦人員於隔日上午12點前受理案件,完成後再行通知取件。)
  2. 本院對任何代理申請案件,如認為與申請理由不符或用意不明時,則請申請人親自辦理或透過司法程序,始予發給。
  3. 經審查有下列情事之ㄧ者,將不予受理:
    • 未具姓名或地址等無具體內容者。
    • 經查證所留姓名、地址、聯絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
    • 申請內容事項與本院業務無關者。
二、取件
  1. 申請人於取件時須持身分證明文件正本(身分證、戶口名簿、有照片之健保卡、護照或居留證等)至本院專責櫃檯,核對證件及繳費,而受託人須具委託人及受託人身份證明文件正本供查驗及影印留存,並檢具委託人或法定代理人載明意旨之委託書,始予發給。
  2. 資料申請後三個月內未取件,視同作廢,如有需要請重新申請。